בין הפרטי לציבורי: כל מה שחשוב לדעת על ביטוחי בריאות

איזה ביטוח בריאות יש לכם? ואולי השאלה הנכונה היא בעצם – כמה ביטוחי בריאות אתם מחזיקים? הרבה ישראלים מבוטחים במספר ביטוחי בריאות, שבחלקם חופפים זה את זה. כדי להבין מה קורה כאן, חשוב להבדיל תחילה בין ביטוח בריאות ציבורי – ביטוח מטעם המדינה, לו זכאים כל אזרחי המדינה; לבין ביטוח בריאות פרטי, שכשמו כן הוא – ממומן באופן פרטי, ולא מטעם המדינה.

ביטוח הבריאות הציבורי ניתן לכל תושב ישראלי, והוא כולל תרופות וטיפולים אשר כלולים בסל הבריאות – אותו סל המתעדכן מעת לעת. הסל הוא אחיד עבור כל

חברי קופות החולים, ואילו קופות החולים נדרשות לקבל לשורותיהן כל אזרח המעוניין בכך, בלי קשר לגילו, מצבו הבריאותי ופרמטרים נוספים. קופות החולים הן גם אלה המעניקות על פי רוב את השירותים הרפואיים לחבריהן.

ביטוח בריאות פרטי הוא רובד ביטוחי נוסף, שנועד לתת מענה במקרים שאינם כלולים בסל הבריאות הציבורי – כמו למשל תרופות מסוימות, התייעצות עם מומחים, ניתוחים מסוימים בישראל ובחו"ל ועוד. לפי נתוני הלמ"ס, נכון ל-2017, כ-35% מהישראלים החזיקו בבעלותם ביטוח בריאות פרטי, לעומת 27% בלבד ב-2010. בנוסף, ל-86% מהישראלים היה באותה שנה ביטוח משלים (שב"ן) מטעם קופת החולים שלהם – גם הוא בתשלום נוסף.

מה צריך לדעת לפני שרוכשים ביטוח בריאות פרטי?
ראשית כל, כדי לוודא היעדר כפילויות ותשלומים מיותרים, כדאי להבין מה כלול בסל הבריאות ומה לא – ולוודא שהביטוח שמוצע לכם, מציע מענה לחוסרים אלה אך אינו כולל תחומים שעבורם אתם כבר מבוטחים בקופת החולים שלכם. שימו לב כי לרוב, פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות כוללות תקרת הוצאה של מיליוני שקלים עבור טיפולים, תרופות וניתוחים, כמו גם מצבי חירום. זהו גם ההסבר לכך שמחיר הביטוח הפרטי, גבוה לעומת המחיר הסמלי של ביטוח הבריאות הציבורי.

אילו כיסויים קיימים בביטוח בריאות פרטי?
בשוק תוכלו למצוא הצעות רבות לרכישת ביטוח בריאות פרטי, אך לכולן מכנה משותף רחב, והן כוללות את התחומים הבאים: ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, השתלות איברים, תרופות, מחלות קשות ושירותים אמבולטוריים (שאינם כרוכים באשפוז). גובה הכיסוי עשוי להשתנות בין פוליסה לפוליסה.

כמו כן, ביטוח הבריאות הפרטי נועד לאפשר התייעצויות עם רופאים מומחים, עם החזר כספי עד תקרה מסוימת – כאשר התקרה תלויה בשאלה אם הספק נמצא בהסדר עם חברת הביטוח, או לא. כך, נותן הביטוח מענה לתורים הארוכים לרופאים מומחים, המאפיינים את המערכת הציבורית.

כשמדובר בתרופות, קיים לרוב אלמנט של השתתפות עצמית, אך גובה הסכום משתנה בין הפוליסות. בנוסף, בחלק מהפוליסות יש הרחבות בנושאים כמו רפואה משלימה, בדיקות גנטיות, בדיקות לגילוי מחלות קשות, אבחנה מהירה, ייעוץ רפואי אונליין ועוד.

מתי מומלץ לעדכן את פוליסת ביטוח הבריאות?
בעקבות הרפורמה בביטוחי הבריאות מ-2016, פוליסות הביטוח הפרטיות מתעדכנות מדי שנתיים, בעקבות שינויים רלוונטיים בעולם הרפואה. עם זאת, במקרה של שינויים במצב הבריאותי, וצורך בכיסויים נוספים – או אם רוצים לצרף בן משפחה לפוליסה – כדאי לפנות לחברת הביטוח כדי לבצע את השינויים הדרושים.

מה צריך לזכור במעבר בין פוליסות ביטוח בריאות?
כדאי לשים לב כי ברכישת ביטוח בריאות פרטי, יש למלא הצהרת בריאות מפורטת על מנת לאפשר לחברת הביטוח לבצע תהליך חיתום – כלומר, לקבוע האם באפשרותה לבטח לקוח מסוים זה. לאחר רכישת הביטוח ומילוי ההצהרה, נפתחת תקופת אכשרה, לרוב בת 90 יום, במהלכה לא ניתן לתבוע על מקרה ביטוח.

במעבר בין פוליסה אחת לאחרת, תקופת האכשרה אמנם תבוטל – אך רק כשמדובר בכיסויים חופפים ואם לא חל שום שינוי במצבו של המבוטח. אם חל שינוי במצבו באחד מהכיסויים החופפים בין שתי הפוליסות, הוא עלול לגלות שעדיין אין באפשרותו לתבוע את חברת הביטוח החדשה – וגם לא את הקודמת. לכן, ייתכן שעדיף להמשיך לשלם על הפוליסה הקודמת – ולבטל אותה רק בתום תקופת האכשרה בפוליסה החדשה.

לסיכום, ביטוח בריאות פרטי מוסיף לנו עוד רובד של כיסוי ביטוחי למצבי בריאות שונים, ובעיקר – מרחיב את מגוון האפשרויות שלנו בכל הנוגע לניתוחים, בחירת מנתחים, ייעוץ של רופאים מומחים, תרופות, טיפולים משלימים ועוד.